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les édentements intercalées

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Le principal objectif du traitement d’un patient partiellement édenté doit toujours être la conservation des dents restantes.

Le spécialiste doit se plier d’une part aux exigences de la biologie comprenant la physiologie et la physiopathologie et d’autre à celle de la mécanique qui inclut une parfaite connaissance aussi bien des mouvements mandibulaires que les matériaux utilisés.

Concernant les problèmes des prothèses intercalées, les raisons du choix entre solution fixe et amovible, l’utilisation des attachements préfabriqués, on étudiera la question d’occlusion et celle non moins capitale de l’hygiène et de l’entretien des restaurations prothétiques.

II. Définition de la PPAC :

Comme son nom l’indique, la prothèse squelettique est caractérisée par l’existence d’une squelette métallique qui d’une part supporte les dents de remplacement et d’autre part s’appui et s’accroche sur un certain nombre de dents restantes en évitant de les soumettre à des actions qui pourrait nuire à leurs intégrité.

III. Classification des édentements intercalés :

Pour clarifier les problèmes qui se posent au cours du traitement des différents types d’édentement, l’utilisation d’une classification est fort utile, de nombreux auteurs ont publié des classifications qui varient aussi bien par leur principe que par leur complexité, les deux classifications les plus utilisées restent celles de Kennedy et Applegate, les quatre classes d’édentement intercalé :

Classe III : comprend les cas d’édentement intercalé des deux côtés de l’arcade, sans perte de canine (bilatéral).

Classe IV : édentement intercalé antérieur.

Classe V : édentement intercalé bilatéral dans lequel la canine est perdue d’un côté au moins.

Classe VI : édentement intercalé unilatéral.

Devant les cas de classe III, IV ou VI, il faut choisir entre la prothèse fixée et amovible, la restauration prothétique comportera essentiellement un support dentaire.

Pour les classes V, sont traitées par une prothèse à support mixte dentaire et osteomuqueux.

IV. Problèmes posés par ce type d’édentement :

Le traitement de l’édentement partiel ne consiste pas seulement à remplacer les dents absentes afin de restaurer l’esthétique et la phonation, son objectif est multiple de résoudre certains problèmes causés par la perte des dents.

ü Pour maintenir, stimuler et supporter les dents restantes dans les propres positions pour prévoir un déplacement additionnel et une détérioration de la condition présente.

ü Pour améliorer ou restaurer l’esthétique.

ü Pour aider à rétablir la mastication.

ü Pour composer les pertes de substance alvéolaires ou osseuses.

ü Remplacer les organes musculaires, paraprothétiques dans leurs positions et les mouvements mandibulaires symétriques.

1- problèmes d’indications :

¨ Tous les renseignements acquis dans l’examen clinique, la connaissance du nombre et de la situation des dents piliers, de l’étendu et la localisation des segments édentés permet de penser à un type de restauration et à poser un diagnostic différentiel entre la PPAC et la prothèse fixée s’impose.

¨ Quand les espaces dentés sont étendus, les forces exercés sur les dents piliers d’une prothèse fixe seraient excessives, par contre une PPAC par son jumelage inter- arcade et sa meilleur répartition des forces présentes, assure la stabilité en faisant participer les dents du coté opposé.

¨ Quand la résorption osseuse est importante, la restauration des crêtes résorbées est plus facile à réaliser avec une base PPAC qu’avec un pontique de prothèse fixe.

¨ Pour des raisons esthétiques, souvent quand l’édentement est antérieur (classe IV), la morphologie de la lèvre et de la gencive ne s’accommode pas avec la pose d’un pontique de prothèse fixe, la gencive peut être trop visible ou trop résorbée, on peut obtenir un meilleur support de la lèvre avec une base de PPAC.

¨ Quand les patients sont trop jeunes : la taille des piliers risquerait de traumatiser les pulpes encore vastes.

¨ Selon le choix du patient : pour des raisons personnelles, économiques, disponibilité, santé déficiente…

¨ Pour une meilleur hygiène : une prothèse partielle amovible se nettoie plus facilement qu’une prothèse fixe.

2- Problèmes dus aux différents mouvements de la PPAC :

Au cours des principales fonctions de mastication et de déglutition, toutes les prothèses amovibles se déplacent, ils apparaissent toujours comme la résultante de 2 sortes de mouvements :

- mouvements de translation.

- mouvements de rotation.

  1. Mouvements de translation :

Sont faciles à limiter, ils peuvent prendre l’une des directions : verticales, latérales et anteroposterieur.

- translation verticale :

  • Elle peut intervenir soit dans le sens de la désinsertion, soit dans le sens du tassement.
  • Dans le 1er cas, les moyens de rétention doivent s’opposer à l’arrachement.
  • Dans le 2ème cas, les appuis occlusaux, les barres coronocingulaires et la surface de la base parviennent à s’opposer à une intrusion de la prothèse.
  • La translation verticale est perpendiculaire au plan de l’arcade, fonction de la compressibilité de la muqueuse, il faut un décolletage convenable et un nombre de taquets suffisants.

- translation latérale :

· Les déplacements latéraux dans le plan frontal sont éliminés par l’existence de barres coronocingulaies, les ailes de stabilisation et des surfaces polies assurant la stabilité de l’ensemble.

· Ce mouvement est néfaste, il existe en présence des crêtes plates et des muscles puissants, pour l’éviter, il faut une prothèse rigide et un large appui muqueux.

· Translation anteroposterieur :

· Pour diminuer ce mouvement, on améliore le support de la pièce en recouvrant au maximum la surface disponible de la base ostéomuqueuse et on diminue la surface de la table occlusale.

· Donc l’exploitation rationnelle des points de contact et des surfaces proximales de guidage limite de tel mouvement.

b. Mouvements de rotation :

Sont plus fréquents et plus iatrogènes, ils n’interviennent pas dans le même plan car ils résultent des facteurs différents, complexes et simultanées tel que :

· Dépréssibilité variable des tissus de revêtements.

· Mobilité de l’une ou plusieurs dents.

· Interférences interocclusales.

· Ces mouvements s’effectuent dans les 3 sens de l’espace :

ð Rotation dans le plan horizontal :

§ Elle est provoquée d’une façon plus limité par des contacts interocclusaux au cour de chaque occlusion excentrée en diduction.

§ Elle se produit plus particulièrement dans le cas de selle unilatérale indépendante du châssis principal.

ð Rotation autour d’un axe transversal :

Lorsque le nombre de segments édentés est supérieur à 2 ou que l’édentement est de classe III, une résistance plus grande s’oppose à ces rotations transversales en raison de l’existence d’un polygone de sustentation maximum ou zone active.

ð Rotation autour d’un axe sagittal :

Elle intervient généralement pendant les mouvements de diductions lorsqu’un déséquilibre interocclusal existe, lorsque la prothèse est rigide, la rotation s’effectue alors autours de l’axe de symétrie de la prothèse.

3- Problemes posés par chaque classe :

Dans les classes III et VI :

Nous avons recours à la prothèse amovible pour le traitement de ces 2 classes quand il y a une contre indication au pont fixe c’est-à-dire quand l’édentement est étendu d’où :

¯ Un certain degré d’atrophie de l’os alvéolaire autour d’une dent pilier.

¯ Résorption exagérée des crêtes alvéolaires.

¯ Insuffisance d’ordre mécanique des piliers.

¯ Des difficultés de parallélisme instrumental.

¯ L’état général du patient atteint de troubles hormonaux.

¯ Du degré de l’hygiène.

Dans le cas de classe III :

Il faut bien équilibrer le côté droit avec le côté gauche surtout dans les cas sont asymétriques.

Dans la classe VI :

¯ Le même problème se pose que la classe III, cependant dans la classe IV, il y a une seule selle d’où il fait équilibrer la prothèse de la cote dentée.

¯ Cette classe a un support uniquement dentaire, il y a un mouvement de renversement causé par l’arc antérieur de la prothèse.

Dans la classe V :

¯ Cette classe a un appui mixte : dentaire et muqueux.

¯ Il faut chercher un équilibre entre les selles qui reposent sur les tissus +/- compressibles et qui vont donc les déplacer légèrement sous l’effet des forces masticatoires et les éléments de rétention du châssis qui prennent appui sur les dents et doivent être aussi stables que possible.

V. PLAN de traitement :

1. L’examen clinique : doit permettre de juger:

1- l’hygiène buccale du malade et sa prédisposition à la carie.

2- La valeur des dents restantes et leur degré de mobilité.

3- L’état des tissus parodontaux, leur atrophie éventuelle et la profondeur des clus- de- sac gingivo – dentaires.

4- Déceler les troubles de l’occlusion par examen direct, la présence de parafonctions, les spasmes musculaires, et les effets d’un bruxisme soupçonné.

5- La puissance des muscles masticateurs doit être contrôlée.

6- Connaître les raisons de la perte des dents manquantes, depuis combien de temps et pourquoi elles n’ont pas été remplacées ou, si elles l’ont été, comment est toléré l’élément prothétique réalisé.

7- La compressibilité des tissus mous sur les crêtes édentées.

8- L’état général du malade.

9- Percevoir le psychisme du malade et ses défaillances éventuelles.

10- Enfin, connaître sa profession et ses possibilités matérielles.

2. L’examen radiologique :

Il doit comprendre un statut complet des dents naturelles restantes et des crêtes édentées où on peut découvrir des dents incluses, des kystes ou des fragments de racine qui implique un traitement chirurgical préalable.

ð On utilise la radiographie panoramique qui donne des précieuses informations sur l’ensemble des deux maxillaires.

ð On la complète par des radiographiques retro-alvéolaires au niveau des dents restantes.

Seule la radiographie permet d’être fixé exactement sur :

1. le degré d’atrophie de l’os alvéolaire dans les régions dentées.

2. l’absence ou la présence de remaniements au niveau de la corticale externe ou des trabécules osseuses dans les régions édentées.

3. L’examen des modèles d’étude :

  1. la prise d’une bonne empreinte préliminaire en alginate, de l’arcade supérieure et inférieure.
  2. l’utilisation d’un plâtre dur pour la coulée des moulages.
  3. en cas de troubles complexes de l’occlusion :

r Craquements douloureux des A.T.M.

r Glissement avec déviation pour parvenir à la P.I.M où on ne peut pas déceler l’origine en bouche.

r Mobilité anormale de certaines dents.

Il faut prendre les enregistrements nécessaire au montage de ces modèles dans un articulateur semi- adaptable pour :

· Procéder à l’analyse indirecte de l’occlusion.

· Procéder à la mise en évidence des corrections indispensables à effectuer :

a. Elimination de contacts prématurés qui s’opposent à une occlusion stable en relation centrée.

b. Suppression d’interférences dans les mouvements de latéralité et de propulsion.

c. Correction de perturbations plus ou moins importantes du plan de l’occlusion à la suite de l’élongation des dents sans antagonistes.

Ces troubles doivent être corrigés par de simples meulages, ou ils nécessitent le sacrifice de certaines dents.

4. L’étude des modèles sur paralléliseur :

  • Le modèle de l’arcade à remplacer est placé sur paralléliseur.
  • L’axe d’insertion est déterminé, pour chaque ces particulier, en contrôlant avec la tige d’analyse les surfaces de calage et de rétention de chaque dent pilier.

L’axe le plus favorable est celui qui exige les meulages les plus légers et permet à la prothèse de s’incorporer par frottement doux sur les dents piliers sans risque de léser la fibro- muqueuse gingivale.

  • La ligne guide est tracée sur les dents piliers à l’aide d’une mine de graphite
  • A l’aide d’un « scalpel » ou d’un grattoir on procède sur le modèle aux retouches désirées des dents piliers, et en montant sur le paralléliseur le couteau à retoucher qui donne la garantie du parallélisme des retouches.

Le but à obtenir est le soutien des dents piliers par le bras de calage du crochet avant que le bras rétentif ne passe le bombé maximum.

è Pour situer correctement cette extrémité du bras rétentif lorsque la prothèse est en place, on dispose sur le paralléliseur de trois jauges qui permettent de déterminer avec précision l’importance du retrait désiré.

è Pour les crochets coulés en stellite on n’utilise jamais un retrait supérieur à 0,3 mm. Pour le bras rétentif du crochet équipoise, il ne faut pas dépasser 0,2 mm.

5.On creuse, en forme de cuillère, les fossettes dans lesquelles reposeront les appuis occlusaux de telle sorte que ceux- ci transmettent à la dent des forces axiales et non pas inclinées.

è En cas d’une canine, on réalise un petit épaulement ou préférence une zone d’appui cingulaire.

6. On réalise des retouches au niveau de la dent antagoniste si elle rentre en contact avec la dent pilier de façon à assurer une épaisseur suffisante au métal.

7. Toutes les surfaces modifiées sont marquées sur le modèle d’étude avec un crayon de couleur afin de faciliter ses transformations en bouche.

8. Lorsque le meulage risque d’atteindre la dentine, il faut protéger la couronne clinique soit par une coiffe coulée à incrustation vestibulaire (CIV) ou non, et prévoir les zones d’appui ou de calage dans le métal lui- même.

9. Tracé du futur châssis : crochet, appuis directes et indirectes, connexions principales et secondaires, et selles d’extension.

Ce tracé doit satisfaire au principe de réciprocité.

4.Réalisation des tracés du futur châssis selon chaque classe

4.1 Dessin choisi pour les châssis des classes IV et V :

Dans la classe IV, la prothèse a un appuis dentaire, tandis que dans la classe V, elle a un support mixte : dentaire et muqueux, le seul facteur commun est que ces prothèses remplacent, en partie du moins pour la classe V des dents antérieures, ces problèmes concernant l’esthétique compliquent la tâche du praticien.

4.1.1 Châssis de la classe IV :

a. Classe IV supérieure :

r Dans ce type d’édentement, il est important d’utiliser non seulement des piliers proches du segment antérieur édenté mais de prendre des ancrages aussi postérieurs que possibles.

r Un crochet est placé de chaque côté de l’arcade, le plus prés possible de la région édentée, il comporte comme toujours un bras de calage, un bras rétentif et un appuis occlusal.

r Pour empêcher la rotation de la prothèse autour de la crête antérieure, il est important de choisir en plus comme plier d’équilibration de chaque côté de l’arcade , la dent la plus postérieure possible, ces crochets postérieures s’opposent aux mouvements de renversement cause par l’arc antérieur de la prothèse.

r L’explication de cette règle est purement mécanique :

ü Si la force s’applique sur les dents artificielles à une distance de l’axe de rotation (la ligne passant à travers les appuis occlusaux les plus proches de la zone édentée)., le moment de renversement de la prothèse est égale à d x F.

ü Si la distance D entre l’axe de rotation et les crochets postérieurs (axe d’équilibre ou stabilisation) vaut deux fois d, le moment d’équilibration est égal à :

clip_image003D x 2R = d x F 2R= (d x F) / 2 d

clip_image004 R = F/4

r Dès lors, l’effort supporté par chacune des molaires est égale à F / 4, on diminue donc la fatigue de ces piliers en les choisissant aussi éloignées de l’axe de rotation.

clip_image005C’est le principe fondamental à respecter pour le tracé du châssis de la classe IV.

r Le châssis d’une telle prothèse comprend au minimum quatre crochets avec appuis occlusal, au maxillaire supérieur, on peut libérer la zone centrale du palais puisque à type de prothèse a un support essentiellement dentaire mais il faut veiller à tenir le châssis suffisamment éloigné de la fibromuqueuse marginale entourant les dents naturelles.

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b. Classe IV inférieure :

§ Les mêmes principes fondamentaux sont valables à l’arcade inférieure.

§ La connexion principale est constituée de deux segments de barre linguale.

§ En arrière, l’utilisation d’un crochet double de « Bonwill » de chaque côté.

§ On peut supprimer le crochet sur la 43 pour souci esthétique, mais non l’appui occlusal qui reste indispensable.

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4.1.2 Châssis de la classe V :

a. Classe V supérieure :

  • Ce sont des cas difficiles à appareiller, heureusement relativement rares.
  • L’incisive latérale étant la dent la plus faible du point de vue résistance mécanique à l’arcade supérieure et sa localisation étant très défavorable pour y placer un crochet du point de vue de l’esthétique, on renonce à l’utiliser.
  • De ce fait, une prothèse amovible à crochet de la classe V comprend un support mixte dentaire et mucco- osseux, pour cette raison, la connexion principale est constituée par une plaque en palatin avec un crochet de stabilisation situé le plus en arrière possible du côté opposé à la perte de la canine.
  • Sur la 27, on a mis un crochet anneau de Ney, la plaque étant fermée au niveau du collet palatin de cette dent avec une zone de décharge de 2 /10 de mm sur le bourrelet gingival.
  • Après l’essai du châssis, il est utile dans ces cas d’avoir recours à la technique de l’empreinte IIaire à la cire et du modèle reconstitué pour la zone édentée (sur laquelle la canine manque), cette technique permet d’obtenir une excellente stabilisation de la prothèse grâce à un support ostéomuqueux fonctionnellement équilibré.

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b. Classe V inférieure :

Au maxillaire inférieure, l’appui muqueux étant plus limité et les pressions masticatoires se faisant de l’extérieur vers l’intérieur, on peut utiliser comme élément d’équilibration un crochet continu de « Kennedy » avec onglet inter- incisifs.

Une telle prothèse doit être contrôlée très régulièrement et repassée dès qu’un léger déséquilibre se manifeste si l’on veut éviter la surcharge des dents naturelles restantes.

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4.1.3 Dessin choisi pour les châssis des classes III et VI :

On a recours à la prothèse amovible pour traiter ces deux classes d’édentation que dans les cas ou des raisons impérieuses, budgétaires ou cliniques, empêchent la réalisation de ponts.

Parmi les raisons cliniques qui font renoncer à l construction de ponts dans les classes III et IV :

- La longueur excessive de l’espace édenté.

- Un certain degré d’atrophie de l’os alvéolaires autour des dents piliers.

- La résorption exagérée des crêtes alvéolaire (rare)

La prothèse amovible intercalée peut être envisagée et réalisée avec succès dans les cas ou les bridges sont contre – indiquée, bien que ce type de prothèse amovible à également un appui essentiellement dentaire. Cette prothèse permet de solidariser et d’équilibrer le côte gauche avec le côté droit et de répartir ainsi au mieux les pressions masticatrices, on a pu démontrer que la charge du côté travaillant peut être réduite de prés de moitié .On ne parvient à ce but qu’en réalisant une prothèse aussi rigide que possible.

a. Châssis de la classe III :

Ce châssis est entièrement coulé, y compris les bras rétentifs des crochets. Il doit présenter au minimum quatre appuis occlus aux directs, un postérieures et un antérieur de chaque côté ; les appuis indirects sont inutiles et doivent êtres supprimés.

- Au maxillaire inférieur : la barre linguale est coulée et rigide.

- Aux maxillaire supérieur : les selles de chaque côté sont réunies entre elles par deux barres palatines rigides, l’une dans la partie antérieure, l’autre dans la partie postérieure du palais, de manières à équilibrés au mieux la prothèse. Parfois une seule barre palatine médiane est suffisante (prothèse papillon) ; la calage de la prothèse n’est alors assuré que part les crochets.

r Pour cette classe, on ne fait pas de plaques palatines puisque le support principal est dentaire. Ce type de prothèse doit ce rapprocher le plus possible de la conception d’un pont amovible : support dentaire, friction douce pour la mise en place, calage des dents piliers.

r Pour les crochets, on applique toujours le principe de réciprocité .Le crochet Ackers, entièrement coulé, est particulièrement indiqué .Si la localisation de la zone rétentive ne s’y prête pas, on peut utiliser le crochet de Roach on C renversé ou en demi T par exemple .

r Quand une dent postérieure est isolée, pour éviter sa mésialisation, on utilisé un croché avec deux appuis occlusaux (crochet anneau).

r Ce type de prothèse amovible est celui qui pose au praticien le moins de problème et donne des résultats durables.

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b. Châssis de classe VI :

Ce type d’édentation représente l’indication idéale pour la prothèse conjointe ; on ne construit qu’exceptionnellement une prothèse amovible unilatérale pour traiter une classe VI

r Toutefois, il peu arriver que le remplacement d’une dent entre deux dents voisines déjà couronnées correctement, se fera pas une prothèse amovible unilatérale que l’on appelle : «  Bridge amovible de Nesbeth » comptant deux crochets (un antérieure- un postérieure ) ; ces crochets doivent être très enveloppants et leurs bras v vestibulaires et linguales se situent dans la zone rétentive. Ils sont entièrement coulés et comportent toujours un appui occlusal.

r Il faut savoir, toutefois, que ce type de prothèse étant moins bien équilibré qu’une prothèse bilatérale, le danger de chut dans les voies oesophagiennes ou aériennes est accru .

r Mais il peut également se présenter une édentation de classe VI avec une portée trot on considérable pour la résistance des dents piliers et qu’un pont soit contre indiqué. Dans ce cas, on réalise un châssis en appliquant les mêmes principes que pour un châssis de classe III, à la prothèse et soulagent les dents piliers du côté édenté.

r Une barre linguale sur la mandibule et si possible deux barres palatines au maxillaire supérieur. Ainsi, la seule différence fondamentale de cette prothèse réside dans le fait qu’elle n’a qu’une selle.

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5. Préparation de la bouche :

Après l’étude du modèle Iaire au paralléliseur et lorsque le cas n’exige que des retouches légères. On procède en bouche à la préparation des dents piliers. On le fait d’une part en tenant compte de l’axe d’insertion de la prothèse qui a été choisi et d’autre part des dents poursuivis par les modifications de la morphologie jugées indispensable.

Pour faire ces mélanges, on garde sous les yeux le modèle d’étude afin de claquer véritablement ce qui a été réalisé sous le contrôle du paralléliseur. Il est bon de n’utiliser que discrètement la turbine et de travaille avec des meulettes diamantée, montée sur la pièce à main ou le contre- angle tournant à vitesse moyenne un jeu très restreint de meulettes est nécessaires :

clip_image001 Une meulette cylindrique de 2 à 3 mm de diamètre.

clip_image001[1] Une meulette cylindrique de 2 mm de diamètre.

clip_image001[2] Une meulette alpine sphérique.

clip_image001[3] Une meulette alpine cylindrique pour la finition des préparations.

clip_image001[4] Une ou deux pinces ou cupules de caoutchouc pour le palissage.

Lorsqu’on est satisfait des corrections apportées aux dents piliers, les surfaces meulées sont repolies et traitées à l’aide d’une solution fluorée.

Si le cas nécessite la réalisation préalable d’éléments de prothèse conjointe, on procède à leurs préparation en ayant toujours présent à l’esprit les impératifs de la prothèse amovible.

D’ailleurs, avant de coule ces restaurations, il faut contrôler sur le paralléliseur les cires, afin d’être certains que toutes les surfaces nécessaire au collage de la prothèse amovible sont parallèles entre elles, que les zones d’appui sont adéquate et que les bombée sont correctement situés et créent des zones de retrait d’une amplitude satisfaisante.

6. L’empreinte de travail :

La bouche ayant été préparée en fonction des lois de la mécanique mise en évidence par l’étude du cas, l’étape suivante consiste à prendre l’empreinte des dents restantes et du maxillaire sur lequel doit finalement s’incorporer la prothèse. Le châssis métallique de la future restauration prothétique est construit au laboratoire d’après le moulage ainsi obtenu Mc-Crocker est de nombreux auteurs, ont jugé l’utilisation d’un bon hydro colloïde inversible au alginate était suffisante pour satisfaire la précision souhaitée.

Après avoir constaté expérimentalement avec Bachmann des différences dimensionnelles appréciables suivant les marques d’alginate et observé en clinique ou certain nombre d’échecs avec ce type de matériaux à empreinte on lui préfère aujourd’hui, dans la majorité des cas un polyéther faisant partie de grand groupe des élastomères de synthèse et connu sous le nom commercial d’impregum. Ce matériaux qui n’existe qu’en une seule consistance, doit être appliqué à la seringue sur toute surfaces des dents piliers, ainsi que dans les dépression où de l’air pourrait rester emprisonne, puis le porte- empreinte chargé du même matériaux est mis rapidement en bouche. Il faut utiliser une porte empreinte confectionnée en résine auto polymérisable dont toute les surfaces intéressantes ont été recouvertes par deux ou trois épaisseurs de cire.

On crée ainsi dans la porte empreinte un vide de 3 à 4 mm autour des dents et de 2 mm au niveau des crêtes édentées. Ce porte empreinte doit être enformé, avant de le remplir d’impregum au badigeonne son introduire à l’aide d’un liquide adhésif spécial.

Il faut prendre toujours la précaution de faire une telle empreinte avec le patient en position assise. Le moulage est coulé en plâtre spécial extra dur.

7. Coulée au laboratoire :

Ÿ La réalisation d’un modèle de travail, issu de l’empreinte définitive.

Ÿ La préparation d’un duplicata du modèle de travail.

Ÿ L’analyse de l’axe d’insertion.

Ÿ La préparation du modèle réalisation d’un duplicata en revêtement.

Ÿ Construction d’une maquette du châssis de la future prothèse.

Ÿ La mise en revêtement de cette maquette.

Ÿ La coulée du châssis métallique.

8. L’essai du châssis en bouche :

Après que le châssis a été coulé au laboratoire, il doit être essayé en bouche, cette étape est très importante.

clip_image002 La mise en place du châssis sur les dents piliers doit s’obtenir par frottement doux, sans déclic

clip_image002[1] Les bras du calage doivent engager les dents piliers avant les bras de rétention. ils doivent lorsque le châssis est à fond « coller » à la dent.

clip_image002[2] Les bras rétentifs doivent également avoir un contact parfait avec la paroi axiale sous le bombé de laquelle ils s’engagent.

clip_image002[3] Les appuis occlusaux, directs et indirects doivent être absolument en contact avec les dents d’appuis et le châssis doit rester tout à fait stable lorsqu’on exerce une pression sur eux.

clip_image002[4] Le châssis ne doit pas gêner ou blesser les tissus mous, il doit être parfaitement neutre mécaniquement parlant, c’est-à-dire n’exercer ni traction ni poussée sur les dents restantes.

clip_image002[5] Enfin il ne faut pas qu’il crée des contacts prématurés ou des interférences.

Donc :

On doit contrôler avec soin, à ce stade, l’occlusion sans et avec le châssis en bouche, pour s’assurer que ni en RC ni en IM ni dans aucun mouvement d’articulé, le châssis ne change les relations inter – occlusales qui ont été contrôlées et équilibrées si nécessaire au moment du plan de traitement.

9. L’occlusion par mordus en cire et la mise en articulateur semi adaptable :

· L’occlusion est importante dans toute restauration prothétique cependant dés l’élaboration du plan traitement il nécessaire d’analyser l’occlusion du patient afin de :

· Etablir la chronologie et l’importance des corrections éventuelles

· Fixer son choix sur la nature de la référence envisagée condylienne ou cuspidienne pour le montage des modèles en articulateur

· Le contrôle de l’occlusion doit être fait avec précision lors de l’essai du châssis en bouche.

· L’étape du transfert des modèles sur articulateur doit permettre le montage équilibré des dents de remplacement sur la prothèse.

· Il faut s’assurer que le châssis ne crée en bouche ni contact prématuré ni interférence

· Après ce control dans des édentations intercalées on isole sur le modèle la zone des selles soit avec une feuille d’étain, soit à l’aide d’un vernis spécial.

· On place le châssis bien à fond sur le modèle

· On réalise des selles en résine autopolymérisante

· On examine la situation dans laquelle on a choisi pour le montage sur articulateur la référence condylienne ou en d’autre terme la RC.

· Sur les selles en résine on fixe à la cire collante des bourrelets de cire dure (cire rose MOYCO BEAUTY PINK de la maison BIRD MOYER CO USA)

· La hauteur des bourrelets ne doit pas dépasser le plan occlusal dans le sens vertical, ni les tables occlusales dans le plan horizontal

· On creuse sur la surface des bourrelets un ou deux repères hémisphériques pour faciliter le report des mordus en cire

· La première étape du transfert consiste à déterminer la position du modèle supérieure :

1. sur un articulateur semi adaptable de HANAU H2XPR

· trois points de référence sont utilisés à savoir

§ Le centre de rotation du condyle gauche

§ Le centre de rotation du condyle droit

§ Le point sous orbitaire du coté droit de la face du patient

2. pour la déterminaison des deux centres on peut utiliser le localisateur de LAURITZEN. Mais pour la pratique courante le centre de rotation conventionnelle est déterminé selon SWENSON :le centre se situe sur la ligne qui part du tragus au canthus on mesure 13 mm à partir du bord postérieur du tragus et on trouve donc le centre de rotation

3.le point sous orbitaire est obtenu par palpation.

· Ces 3 points marqués sur scotch transparent fixé sur la peau du patient

· après on vaseline légèrement la surface des bourrelets sur le châssis que l’on met en bouche

· on prépare l’arc facial

· les pointes condyliennes sont rentrées

· la fourchette est libérée et enveloppée d’un bourrelet de cire dure que l’on ramollit juste dans l’eau tiède (53°c)

· la fourchette est placée en bouche

· on prie au patient de mordre sur la cire en position centrée mais sans placer la mandibule en RC

· on fixe l’arc facial en plaçant les repères condyliens en face des points tracés en avant de l’oreille.

· on fixe sur l’arc la tige repère sous orbitaire

· les vis étant bien serrés

· on demande au patient d’ouvrir sa bouche pour libérer l’arc facial.

· il est alors facile de monter le modèle supérieur dans les mêmes rapports que ceux que l’on a établissent sur le patient.

· il faut avoir préparé pour ce modèle un socle séparable cette technique est appelée « Split cast »

· on taille dans la base primaire cinq ou six encoches en forme de « V » on fait le boxing et on coule le socle séparable, c’est l’ensemble socle+modèle qui est monté sur articulateur à l’aide de l’arc facial.

· Pour le montage du modèle inférieur en RC on utilise des mordus en cire « check bite »

· On prépare une double épaisseur de cire dure (MOYCO) en forme de fer à cheval à la dimension de l’arcade du patient

· Le châssis de la prothèse avec ses bourrelets d’occlusion est mis en bouche correctement

· On positionne la mandibule du patient en relation centrée et l’on fait mordre légèrement sur le fer à cheval de cire ramollit sans arriver aux contacts occlusaux dentaires

· Le mordu ne doit pas être perforé en aucun point par les dents antagonistes ; pour plus de précision on prend toujours 2 cires de RC.

· IL faut aussi déterminer les pentes condyliennes

· On prépare une cire de protrusion, il faut s’assurer que le patient fasse un mouvement pur de protrusion

· Le repert de cette cire est aisé grâce au phénomène de Split cast

· Enfin il faut individualiser l’angle de BENNETT qui est calculé selon la formule de HANAU comme suit : L=H/8+12

· L : angle de Bennett, H : degré de la pente condylienne

· la DV est retrouvée en parallélisant le plan d’occlusion et le plan de camper enfin on réalise des contrôles :

· Contrôle phonétique : prononcer certains phonèmes tel que le MISSISSIPI ou SAUCISSON les dents et les maquettes inférieures ne doivent jamais entrer en contact avec la maquette supérieure

· Contrôle esthétique : le patient ferme la bouche et mord légèrement en RC sur les bourrelets d’occlusion. les lèvres doivent se toucher sans pression ni tension et les téguments du visage ne doivent ni s’affaisser ni être distendus.

10. Montage des dents :

* Choix des dents :

§ Afin de maintenir les rapports occlusaux, les dents en porcelaine sont indiquées.

§ Elle nécessite cependant une hauteur suffisante si en attachement est utilisé la première dent prothétique est le plus souvent en résine.

* Teinte :

§ Moins saturée que celle des canines la teinte des dents post rappelle celle des incisives centrales.

* Forme :

§ L’angle cuspidien des molaires et PM intervient dans l’efficacité masticatrice. Néanmoins trop élevé il peut être déséquilibrer

* Dimensions :

§ Afin que la pression sur les crêtes ne soit pas trop importante et pour éviter tout risque de basculement post de la selle, les dimensions des dents prothétique sont réduit.

* Montage :

D’une façon générale il doit permettre :

Ÿ L’élocution

Ÿ La mastication

Ÿ La stabilité prothétique

Le châssis muni des dents prothétique montrées en cire est contrôlé cliniquement avant la polymérisation on vérifié l’extension des selles prothétique l’occlusion otatique et cinématique et l’élocution.

11. Finition de la prothèse :

Il est important d’insister sur quelques règles pour la finition de la prothèse, si l’on veut donner au patient le maximum de confort

1- l’intrados du châssis métallique doit être poli et ne conserver aucune aspérité tout en respectant tous les détails des parties qui entrent en contact avec les dents ou la muqueuse

2- la polymérisation de la résine des selles doit être parfaite et le polissage des surfaces excellent, la résine ne doit pas entrer on contact avec un bras de crochet qui doit rester libre

3- à l’arcade inférieure, le bord lingual des selles doit être mince pour ne pas gêner la langue

clip_image005[1]4- Éliminer les parties des selles qui ne sont pas en contact direct avec la fibromuqueuse

Créer des niches pour la retentions alimentaire

clip_image022 5- supprimer les stops utilisés pour éviter l’affaissement de la grille lors de la coulée du châssis cause des lésions par pression sur la crête édentée.

12. Mise en bouche et contrôles ultérieurs :

- L’insertion de la prothèse est contrôlée, comme sa mise en place correcte, et sa neutralité à l’égard des dents piliers. On vérifie l’extension des selles et la finition de leurs marges que l’on affirme ou l’on raccourcit si elles risques de blesser la fibromuqueuse

- A l’arcade inférieure, il faut contrôler la liberté de la langue et du plancher buccal et s’assurer que les bords n’empiètent pas sur la muqueuse libre et les attaches musculaires

- Lorsque tous ces contrôle sont jugés satisfaisants, on passe à la vérification de l’occlusions en R.C puis en P.I.M, si les 2 positions ne coïncident pas, il faut contrôler la passage de la R.C vers la P.I.M qui doit être libre, réaliser en suite les mouvements de latéralité et de propulsion et éliminer toutes les interférences ;

- Pour les prothèse des classes III, IV, VI, la mise au point de l’occlusion au cours de la 1èr séance doit conduire a un résultat parfait, pour la classe V (support mixte), la mise au point finale se fait 2 à 3 jours plus tard.

- Après toutes ces vérifications, il reste encore à instruire le patient, d’abord sur la façon de mettre et d’enlever sa prothèse, puis sur son entretien et sur les règles d’hygiène personnelles à appliques

- Il est souhaitable de fournir à tout nouveau porteur de prothèse partielle à crochets 2 types de gel : l’un fluoré, l’autre contenant de la cholorehexidine, il est également bon de recommander au patient de laisser baigner sa prothèse dans une solution antiseptique chaque semaine, avec un brossage régulier qui est le plus important.

- Il est capital de faire des contrôles ultérieurs surtout dans le cas de prothèse à support mixte, un 1er contrôle après 6 mois est indispensables, cette période est considérée comme une période d’adaptation des tissus au cours de laquelle les modifications du support micro osseux sont les plus importantes.

VI. Les attachements :

Ÿ Après avoir présenté les châssis types pour le traitement par la prothèse amovible à crochets des édentements des différentes classes, il nous reste à discuter du problème de l’utilisation dans ces cas d’attachements préfabriqués.

Ÿ Il faut dire que l’emploi du crochet équipoise, qui représente une solution excellente dans les classes I et II, paraît moins indiqué dans les édentements intercalés du fait de l’existence d’attachements qui répondent parfaitement à nos besoins.

Ÿ Tous les attachent utilisés sont des conjoncteurs simples et la restauration prothétique peut être considérées comme mixte puisqu’elle nécessite des constructions scellées qui supportent le châssis et servent d’ancrage à l’élément amovible.

  1. les conjoncteurs à barre :

A-Dans les cas d’édentements de classe III, où très souvent une seule molaire subsiste comme dernier pilier postérieur, la barre carrée de « Dolder » est l’attachement de choix.

Ÿ Elle assure une bonne rétention, une rigidité parfaite de la prothèse et une solidarisation excellente des dents piliers.

Ÿ Cette barre préfabriquée est rigide, de section différente selon la hauteur, elle est livrée avec une partie femelle qui s’emboîte sur elle à frottement doux, la barre doit être soudée sur des éléments de prothèses conjointes (coiffes coulées).

Ÿ La partie femelle se soude au châssis de la prothèse, ou simplement tenue dans la résine par des rétentions crées sur l’attachement.

Ÿ A l’arcade inférieure, les selles de la prothèse qui portent la partie femelle sont réunies entre elles par une barre linguale, au maxillaire supérieur, on peut faire soit deux barres palatines (Antérieur et postérieur), soit une seule barre médiane.

B-Dans le traitement des édentements intercalés antérieurs, la barre carrée de « Dolder » peut être utilisée avec succès. Toutefois dans ces cas, il faut équilibrer le mouvement de renversement postérieur par des crochets stabilisateurs postérieurs.

Ÿ Deux facteurs limitent l’emploi de la barre de « Dolder » :

a. la manque de hauteur ooclusale, il s’agit d’une limitation absolue.

b. La prédisposition aux inflammations gingivales.

1.Lorsque le segment édenté n’est pas rectiligne, on peut utiliser deux morceaux de barre de « Dolder » soudés entre eux selon l’angle désiré.

2.Lorsque le sagement édenté est trop irrégulier avec hauteur occlusale partiellement insuffisante interdisant l’emploi de la barre d’  «  Ackermann » peut être utiliser, ses cavaliers requièrent moins de place, peuvent être placés dans les endroits les plus favorables mais ce système est moins résistant que la barre de « Dolder ».

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2. Les Conjoncteur à glissière :

Ÿ ils comprennent de nombreux types à frottement réglable comme la glissière de ‘ Brown’, ‘Chayes’, ‘Mac Collum’ ou de ‘Gllobin’, toutes ces glissières peuvent être activées par écartement de la partie fendue.

Ÿ L’élément femelle est soudé dans l’ancrage qui sera sellé en bouche, l’élément mâle est fixé au châssis par soudage, les glissières doivent être parfaitement parallèles entre elles.

Ÿ La glissière de ‘Schatzmann’ est activée par un poussais, la partie mâle est simplement noyée da dans la résine des selle, elle est conseillée avec un châssis en stellite.

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  1. Les conjoncteurs d’équilibration :

Ÿ Dans les cas de classe VI, si l’on veut réaliser une construction mixte, on peut placer entre deux couronnes solidarises du côté opposé au sagement édenté, un élément de stabilisation préfabriqué qui remplace les crochets, il s’agit de l’attachement « Smap nox ». $

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a. Cas d’endentement de la classe V :

Ÿ Lorsque dans édentement intercalé bilatéral ou unilatéral, une canine au moins est perdue, tous les problèmes se compliquent, on peut réaliser une construction mixte à barre, mais il faut procéder à une solidarisation étendue des dents antérieures et la restauration se rapproche beaucoup d’un pont total.

VI. Conclusion :

Grâce à de meilleures connaissances physiologiques, physiopathologiques, biomécaniques et technologiques, nous avons pu dépasser le stade de l’empirisme dans lequel était resté trop longtemps le traitement de l’édentation partielle par la prothèse amovible.

On peut affirmer que :

Les principes de construction d’une prothèse partielle amovible reposent aujourd’hui sur des connaissances scientifiquement démontrées.

r Les techniques d’empreinte, le tracé du châssis et l’occlusion sont des facteurs très importants.

r Un succès durable n’est possible, cependant, que si l’hygiène du patient est parfaite et si des contrôles médico- dentaire sont régulièrement effectués.

Bibliographie :

- J.N Nally, La prothèse partielle amovible a châssis coule –Principe et Technique-, 2ème édition, 1977

- Lejoyeux, Restauration prothétique amovible de l’édentements partielle.

- cours de 2ème et 5ème année chirurgie dentaire.

- Mémoire : 1987 : prothèse partielle intercalée.

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