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conduites à tenir devant un hémopathie

Hypertrophie gingivale a la ciclosporine

Le chirurgien dentiste peut donner des soins sans pour cela qu’il y ait rupture du système vasculo –sanguin.

Dans ces cas les précautions qu’il doit prendre ne présentent aucune particularité chez un hémopathe par rapport au patient sain, on peut citer :

Les soins des caries.

Les traitements des petites anomalies dentaires. Dans les autres situations malheureusement les plus nombreuses, sont des interventions qui provoquent l’effraction de revêtement muqueux buccal d’où la nécessité d’une prise en charge spécifique d’un hémopathe.

2-Rappels et généralités :

Définition : Hèmopathe, nom générique de toutes les affections caractérisées par une modification du taux des éléments figurées dans le sang, soit destructives (anémies) soit hyperplasiques (leucémie).

Les éléments figures du sang : le sang est une suspension de cellules dans un liquide complexe que l’on appelle plasma, il s’agit d’un tissus vital, la diminution brutale d’un tiers de la masse sanguine peut entraîner un choc mortel c’est un organe volumineux : 5KG.

 

Plasma : est constitué d’eau, sel minéraux, molécules organiques, glucides, lipides, protides. Après la coagulation, le plasma est dépourvu de fibrinogène constitue le sérum.

Les cellules : séparables par centrifugation appartiennent à 3 catégories :

Globules rouges érythrocytes ou hématies qui transportent l’oxygène grâce à l’hémoglobine.

Globules blancs : d’où on trouve les globules blancs circulent et marginal ou adhèrent aux paroi vasculaire.

Les plaquettes : thrombocytes leur fonction essentiel est l’hémostase.

 

Les examens du sang :

TP : Temps de coagulation du plasma sanguin en présence de la thromboplastine synonyme de tps de Quick.

Indication :

Permet d’évaluer globalement l’activité des facteurs de la coagulation de la voie extrinsèque.

Sert à rechercher une tendance hémorragique congénitale ou acquise, causée par 1 déficit en facteurs II, V, VII, ou X une atteinte hépatique ou une avitaminose K taux 100%.

TQ:15 secondes

 

ØTCK : Temps de coagulation du plasma en présence d’un substitut lipidique des plaquettes, la céphaline et d’activateur Koalin.

Indication :

Permet d’évaluer globalement l’activité du facteur de la coagulation de la voie intrinsèque (coagulation dechenchée par le seul contact du sang avec une surface.

Sert à dépister les déficits des facteurs de cette voie dont les facteurs VIII et IX (hémophilies A et B) à surveiller les traitements anticoagulants par l’héparine. 65 à 85 secondes.

 

T. de saignement : Durée nécessaire pour qu’une incision de dimension standardisée pratiquée à des fins d’examen cesse de saigner

Indication

Permet une évaluation sensible de l’hémostase primaire et donc une recherche d’une tendance hémorragique due à une anomalie de cette phase.

La surveillance de traitements anticoagulants plaquettaires.

T.S normal<10mm.

 

ØT. thrombine: Temps de coagulation du plasma sanguine en présence de thrombine.

Indication:

Permet d’évaluer globalement la fibrono- formation (fibrinogène → fibrine)

Sert à établir la présence de produits de dégradation du fibrinogène confirmant ainsi une fibrinolyse 2 à 4 secondes.

 

 

d- L’Hémostase :

C’est l’ensemble des phénomènes physiologiques, qui font cesser spantanément l’hémorragie met en jeu, pour le colmatage de la brèche vasculaire, des processus complexes :

Vaso construction réflexe, qui peut réduire le calibre du vaisseau sanguin jusqu’à 30%.

Fixation des plaquettes sur les parois lésées, et accumulation grâce au facteur Willebrand qui permet la liaison entre les protéines plaquettaires et collagènes des parois.

Formant ainsi le clou plaquettaire ou thrombus blanc → Hémostase I.

Le processus de coagulation va se poursuivre impliquant des divers substrats et enzymes plasmatiques.

Il met en jeu 12 facteurs, ces interactions complexes ont pour résultat de transformer une protéine soluble fibrinogène en une protéine insoluble la fibrine qui forme l’armature du caillot ou thrombus rouge → Hémostase II.

 

Ø3- Les manifestations buccales des hémopathies :

Les manifestations buccales peuvent être la première manifestation des affections hématologiques précédent plus ou moins longtemps l’ensemble des manifestations cliniques.

Brûlures de la langue précédent la glossites des anémies.

Gingivorragie chez un malade un peut pale asthénique précède de quelques semaines le tableau complet d’une leucémie aigue.

Une hémorragie intarissable à la chute d’une dent temporaire révèle une hémophilie.

 

 

L’importance d’un diagnostic précoce est évidente.

Mais les manifestations buccales des hémopathies, surtout les manifestations précoce, n’ont aucun caractère pathognomonique. Les signes reconnus n’ont qu’une valeur évocatrice.

La pâleur des muqueuses évoque un syndrome anémique.

La rougeure un syndrome polyglobulemique.

Gingivorragie syndrome hémorragique.

Des ulcérations syndrome neutropenique.

Hyperplasies gingivales un syndrome leucémique.

Le regroupement des signes buccaux est souvent plus évocateur que chaque symptôme isolé d’allure très banale.

 

Le stomatologiste sera sollicité pour assurer le traitement symptomatique de ces manifestations buccales.

4- Les hémopathies :

Ø4-1-Les hémopathies de la série blanche :

Elle peu se manifestée cliniquement par :

Une stomatite :

-Ulcéro-nécrotique, hémorragiques, extensive, avec enduit nécrotique grisâtre.

-Hyper- plasique avec languettes inter dentaires tuméfiées et décollées.

-Hémorragique avec petite hémorragie spontanée à partir d’une gencive congestive.

 

Une angine :

lPseudo –phlegmoneuse, pseudo –membraneuse, ulcéro –membraneuse.

Une tumeur amygdalienne :

Après un début insidieux sans adénopathie l’apparition d’une tuméfaction amygdalienne douleureuse avec dysphagie devenant ulcérée et nécrotique puis extension à la luette et au voile du palais

 

Les mononucléoses infectieuses :

§Improprement appelées angine à monocytes elle est secondaire à une contamination par le virus d’Epstein-Bar elle est caractérisée par une hyper leucocytose à 20000 globules blancs, angine hyper thermie adénopathie, splénomégalie.

ØManifestations buccales :

-Angine ulcéro-necrotique ou érythémoto –pultacé.

-Gingivo –stomatite ulcéro –nécrotique.

-Ganglions cervico faciaux axillaires.

-Parfois une parotidite et pétéchie palatine.

 

§Agranulocytose : ou granulocytopenie maligne caractérisée par la disparition des leucocytes granuleux du sang. Ce terme proposé d’abord pour désigner une affection autonome presque toujours mortelle.

ØManifestations buccales :

-Lésions ulcéro –nécrotique jugale et pharyngiennes d’apparition brutales extensives.

-Alitose, sialorrhée, dysphagie.

-Réactions ganglionnaires modérées.

 

Leucémie aigue : une hémopathie maligne caractérisée par l’association :

ØD’accumulation dans l’organisme des cellules immatures ou «blastes ».

ØD’une insuffisance de production de la lignée myéloïde normale.

ØLes leucémies peuvent se classées comme :

-Leucémie aigue lymphoblastique : qui se rencontre chez l’enfant.

-Leucémie aigue myeloblastique : qui se rencontre chez l’adulte.

 

Manifestations buccales :

-Hyperplasie gingivale des lèvres, de la langue, des joues.

-Lésions ulcéro –nécrotique régulières, profondes mais moins intensives que dans les agranulocytoses.

-Tendance hémorragique, gingivorragie spontanée, purpura gingival, ecchymoses jugales et palatines.

-Douleurs osseuses et odontalgies.

-Adénopathies cervicales.

 

Maladies d’HODGKIN : affection maligne caractérisée par la présence de la cellule de Sternberg au niveau d’un tissus ganglionnaire sans l’envahir.

ØManifestation buccale : elle se basse sur les formes ganglionnaires il s’agit le plus souvent d’une poly-adénopathie bilatérale mais asymétrique faite de ganglions mobiles, fermes indolores, sans péri adénite ; sans suppuration.

 

Ø4-2-Les hémopathies de la série rouge :

une anémie se définit comme étant une diminution de taux d’hémoglobine dans le sang circulant, c’est-à-dire inférieur à 12g chez la femme et à 13g chez l’homme.

 

Classification des anémies :

L’anémie et dites :

ØNormochrome : si la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine est normale.

ØHypochrome : si elle est inférieur à 30%.

ØNormocytaire : si le volume globulaire moyen est normal.

ØMacrocytaire : si le volume globulaire moyen est supérieur à 110 microns cubes.

ØMicrocytaire : si le volume moyen est inférieur à 80 microns cubes.

 

ØAnémie macrocytaires :

-Anémie de Biermer  (rare en Algérie) :

ØElles touchent en générales les sujets âgés, souvent le sexe féminin, l’existence d’antécédents de maladie auto –immune (hypothyroïdie, thyroïdite, insuffisance surrénale) est fréquemment noté chez ces patients. Signe pathognomonique carence en vitamine B12.

 

Manifestations buccales : glossites de Hunter, signes souvent précoce débute par une atrophie progressive de la langue qui va s’étendre en quelques semaines de la pointe à la base de la langue de couleur rouge vif ,douloureuse.

ØCe tableau peut être modifié par des érosions des lésions bulleuses des ulcérations fissuraires ou ovalaires grisâtres douloureuses.

ØIl n’existe pas de contres indications au soins ni de précaution particulières à prendre chez ces patients.

 

Anémie microcytaire hypochrome:

Les anémies ferriprives : le fer est présent dans le plasma à des concentration de 60 à190µg /100ml du sang, les besoins augmentent au moment de la grossesse (700mg). Une insuffisance d’apport alimentaire (carence martiale ou une perturbation de l’absorption conduit à une anémie ferriprives).

ØManifestation buccale :

-Atrophie diffuse des muqueuses

-Pâleur

-Ulcérations aphtoides au niveau du pointe et bords de la langue et face interne de la joue

-Langue lisse ; rouge ; dépapillée.

-Douleurs et sensation de brûlures.

-Parfois chéilite angulaire ; fissuration commissurale et dysphagie.

 

La thalassémie : affection héréditaire à transmission autosomale récessive, elle se caractérise sur le plan hématologique par une hémolyse de gravitée variable, associée à une érythropoïèse inefficace.

ØManifestation buccale :

ØPatient petit pour leur age, faciès mongoloïde.

ØHypertrophie des maxillaires supérieurs et inférieurs et des malaires.

ØMalocclusion et promaxillie.

 

Anémie Hypochrome:

ØDysphagie spasmodique douloureuse.

ØChéilite commissurale.

ØGlossite dépapillante.

ØStomatite généralisée avec muqueuse atrophie lisse, pale, sèche.

 

4-3-Les hémopathies hémorragiques :

Hémorragies par altération vasculaire :

ØDiminution isolée de la résistance capillaire. Ce qui entraîne un purpura :

Ø C’est l’extravasation du sang en dehors dés capillaires se traduisant par dés ecchymoses ; dés pétéchies ces éléments ne s’effacent pas à la pression leurs présence traduit un trouble d’hémostase primaire.

Ce purpura peut être :

ØUn Purpura fulminant : des états septicémiques (Méningocoque).

ØUn purpura rhumatoïde : avec arthralgie, troubles digestifs.

ØUne maladie de Waldenstrom : hyper albulinemie purpura sans anomalies de l’hémostase mais avec résistance capillaire moindre.

 

ØHémorragies par altération plaquettaire : Il y a allongement du temps du saignement (TS) hémorragie ecchymose, pétéchies par :

ØDiminution du nombre de plaquettes (thrombopénie) elle peut être :

Acquise :

•Prise médicamenteuse.

•Maladie virale (oreillons, rubéole).

-Idiopathique :

•Sans cause apparente.

-Héréditaire :

Maladie de Will Brand

ØCette maladie associe un allongement du temps de saignement et du temps de coagulation par déficit en facteur anti –hémophilique A par déficit en facteur de Will Brand et par absence d’adhésivité plaquettaire.

ØPar augmentation de nombre des plaquettes (thrombocytose) associant hémorragie et thrombose.

ØPar anomalie des plaquettes elles mêmes thrombopathie.

lMaladies de Glanz Manni : anomalie d’agréabilité des plaquettes.

lDystrophie thrombocytaire.

 

Anomalies de la coagulation proprement dite :Anomalie de la voie lente avec allongement de TCK.

L’hémophilie : c’est une altération génétique transmise suivant le mode récessif lié au sexe, ne s’extériorise que dans le sexe masculin, elle s’accompagne d’une insuffisance de la thromboplastino- formation plasmatique.

On distingue :

ØL’hémophilie A par déficit en facteur VIII : une maladie à transmission récessif liée au sexe (femme porteuse non symptomatique transmette l’état au garçons qui seront atteints).

ØL’hémophilie B par déficit en facteur IX : rare sa symptomatologie est assez proche de l’hémophilie A mais souvent atténuée.

-Manifestations buccales :

ØHémorragie épisodique spontanée ou post –traumatique.

ØHémarthrose de l’ATM bien que rare mais peut se produire.

ØHématome et ecchymose sous muqueux.

ØPseudotumeur, nécrose du tissu osseux rare.

Remarque : la carence en VIT K, l’apparition spontanée des anticoagulants, les lésions hépatiques, des anomalies de fibrinogène : peuvent aussi donner des anomalies de coagulation.

 

5- Aplasie médullaire :

Il s’agit d’un groupe de maladies où existe constamment une réduction des cellules souches, le mécanisme et la cause exacte sont inconnus dans plus de 50% dés cas.

Manifestations buccales :

ØPâleur des muqueuses en rapport avec l’anémie.

ØUlcération buccale : face interne de la joue, gencive, lèvre, langue, ressemblant à des aphtes.

ØGingivorragie, pétéchie, ecchymose, en rapport avec la thrombopénie.

ØAprès transplantation médullaire : éruption semblable à lichen plan, algie buccale, xérostomie, plaques érythémateuses.

 

Les conduites à tenir

 

-Devant un malade anémique :

ØEtude soigneuse des antécédents personnels familiaux du patient.

ØEtude soigneuse des prises médicamenteuses récentes ou chroniques.

ØDemander l’accord du médecin traitant et de l’hématologue avant d’envisager un acte chirurgical dans les anémies réfractaires.

ØUn bilan d’hémostase est indispensable avant tout acte chirurgical dans les anémies hypochromes avec microcytose (plaquettes, TP, TCK, TS).

 

ØLe praticien doit tenir compte du retard de cicatrisation possible après un acte chirurgical, cela quand le taux d’hémoglobine est de 10g/l.

ØProscrire l’aspirine en cas de thrombopathies et contacter le médecin traitant.

ØPas de précautions particulières dans les carences en vitamine B12 et en acide folique sinon éviter les substances irritantes (produits dentaires et bains de bouche).

ØSachez que le traitement à forte dose de fer est responsable de l’apparition de taches noires sur les dents, la langue est d’un goût métallique.

 

Anémie ferriprive : les soins chirurgicaux non urgents ne seront réaliser que si le taux d’hémoglobine sera au moins égale à 100g/l il peut exister un retard de cicatrisation des plais.

ØEn cas d’intervention chirurgicale ou avulsion urgente il faudra surveiller et revoir le patient régulièrement jusqu’à la cicatrisation.

 

Thalassémie : il faut faire les bilans suivants :

-taux d’hémoglobine et les hématocrites.

-Prendre contacte avec le médecin traitant

ØIl faut que le praticien sache que le patient peut présenter :

ØCardiomégalie ; trouble de rythme, insuffisante myocardique.

ØFibrose hépatique, cirrhose, hépatique post transfusionnel.

ØLorsque le taux d’hémoglobine est compris entre 80 et 100g/l seul les soins palliatifs sont réalisés avec antibioprophylaxie.

Devant un leucémie aigue et maladie d’Hodgkin :

Elle dépend de la variété cytologique, de la date de la mise en œuvre du traitement, celui-ci consistant en l’administration d’une forte polychimiothérapie.

Le rôle de l’odonto -stomatologiste est également important au court de la thérapeutique.

Avant le traitement d’attaque :

ØQui consiste à faire « le nettoyage par le vide » et par conséquent, à détruire les cellules blastiques donc a créer une aplasie médullaire complète : il est impératif de mètre la bouche en état de manière a éviter les accidents infectieux locaux pouvant être le point de départ d’une septicémie.

Lors du traitement d’entretient :

ØTout d’abord, l’apparition des signes bucco –cervicaux déjas étudies peuvent être le signe d’une rechute.

ØD’autre part, la surveillance régulière de l’état bucco –dentaire est indispensable à titre prophylactique pour éviter la survenu d’accidents infectieux.

ØEnsuite le traitement lui même peut provoquer les accidents toxiques, dont la première manifestation est souvent buccale à type d’ulcération superficielle et précédant de peu les manifestations toxiques générales.

ØEnfin, il faut signaler que le traitement polychimiothérapique entraîne souvent la survenu de candidose buccale qu’il faudra dépister et traiter.

 

 

Devant un malade sous anticoagulant :

ØIl faut prendre contact avec le cardiologue, prévoir la possibilitée de remonter le TP (pas d’intervention quand le TP est inférieur à 30%).

ØLe risque d’infection locale est accru : nécessité d’un traitement aintibiothérapique.

ØRisque syncopal.

ØRisque hémorragique.

ØPréparation psychologique du malade « éviter le stress opératoire » médication sédative.

ØCertains médicaments potentialisent les antivitamines K :

-Anti –inflammatoire : Aspirine.

-Antalgiques : Amidopyrine.

-Anti biotique : Cycline, Chloramphénicol.

ØD’autres sont inhibiteurs :

-Anti –inflammatoire : Griséfuline.

-Sédatifs : Les barbituriques.

ØIl ne semble pas y avoir de contre indications avec les substances anesthésiques, mais il faut supprimer les vasoconstricteurs chez.

lLes angineux.

lDans les antécédents d’infractus.

lEn cas d’hypertension artérielle.

lDans les accidents cérébraux.

lEn cas de lésion parodontale : faire un curetage minutieux.

ØIntervention terminée :

lHémostase soigneuse.

lSutures soigneuses.

lMèches ou éponges.

 

Devant une hémophilie :

ØOn devra pour tout acte chirurgical chez l’hémophile s’entourer de beaucoup de précautions. En effet, au début tout semblera normal, la coagulation semblera se faire aussitôt après l’acte opératoire.

ØLes complications commenceront une heure ou deux après l’intervention il faudra avant tout acte opératoire chez ces sujets :

ØAnamnèse (antécédents hémorragiques)

ØSe mettre en rapport avec le médecin hématologiste.

ØAvant une intervention un peu importante, pratiquer une transfusion préventive.

ØUne couverture anti biotique s’imposera.

ØEviter l’anesthésie loco régionale.

ØEviter les dérivés salicylés pour combattre la douleur.

ØProhiber les injections intramusculaires, et tronculaires pour éviter d’éventuels hématomes.

ØL’hémophile doit connaitre son groupe sanguin et doit toujours porter sur lui sa carte d’hémophile.

 

Précautions à prendre devant les soins parodontaux :

-Détartrage profond ne peut être réaliser que chez des patients ayant reç des fractions anti –hémophiliques

-La chirurgie parodontale ne peut être entreprise que si les résultats thérapeutiques compensent le risque des complications postopératoires grave prennent lieux et qu’après traitement substitutif.

-Prudence lors de la mise en place du film radiologique, l’utilisation de l’aspirateur chirurgical ou la pompe à salive à fin d’éviter la survenue des hématomes.

-Eviter les tronculaires → risques d’obstruction des voies aériennes par un hématome.

-Dans l’hémophilie sévère (VIII et IX < à 1%), la thérapeutique substitutive doit précéder tout anesthésie.

-Les soins endodontiques sont préférable que les avulsions.

-Soins prothétiques et orthodontiques avec prudence chez des patients bien motivés.

 

 

Protocole actuel devant une extraction dentaire :

-Bilan hématologique.

-Prendre contact avec l’hématologiste.

-Même si l’intervention est prévue sans recours au traitement substitutif en devra disposer des fractions anti –hémophilique.

-Regrouper les soins dentaires si le patient reçoit une thérapeutique de substitution.

 

-Anesthésie locale jamais tronculaire.

-Maître en place un pansement hémostatique.

-Conseiller une alimentation froide et liquide.

-Proscrire les bains de bouches.

-Chez les enfants éviter d’extraire les dents de lait avant leur expulsion naturelle.

-Lors des prescription médicamenteuses :

•Proscrire les analgésiques contenant de l’acide salycelique, l’aminophinazone, diphényle butazone.

-Les voies sous cutanés et intra musculaires sont contre indiqués→ hématome.

-Devant une maladie de Wil Brand :

-L’anesthésie tronculaire est contre indiquée afin d’éviter la formation d’un hématome.

-Il existe un léger saignement au point d’injection de l’anesthésie locale qui sera jugulé par une compression locale maintenue 5mn.

-Lors d’une intervention chirurgicale il faut :

•Corticothérapie (1mg/kg/24h) préopératoire (raccourcir le temps de saignement).

•Acide aminocaproique pré et post –opératoire protégera le caillot de l’activité fibrinolytique de la salive.

-Tout les médicaments contenant de l’acide acetylsalicylique ou de la phényle butazone sont contre –indiqué.

 

-Devant un purpura :

Les soins urgents ne seront accomplis qu’on accord avec l’hématologiste les autres différés.

Bannir des prescription le médicament qui à déclanché le purpura traduisant la vascularite allergique que ce soit la pénicilline les sulfamides pyrazolés.

 

Devant une aplasie médullaire :

ØLe bilan doit dépister toutes les sources d’infections chroniques ou potentielles l’élimination de ses sources par :

ØConseil d’hygiène, bain de bouche, antiseptique, antifongique en alternance.

ØIrrigation des ulcérations aux sérums physiologiques fréquents.

ØBrossage dentaire prudent ou l’écouvillonnage à l’eau oxygénée.

ØPratiquer une couverture antibiotique lors des soins.

ØDemander un bilan de l’hémostase avec numération plaquettaire avant tout acte.

 

-Devant une hémorragie :

ØLes plaies, ou déchirures gingivales ou de lambeaux muco –périostes seront nettoyées puis on exercera une compression a l’aide de compresses, enfin on suturera convenablement.

ØSi l’hémorragie persiste :

ØUne mèche simple imbibée de thrombose 500 en solution est tassée pli après pli (HEMOCAPROL, REPTILASE).

ØLa thrombose dentaire associée à des éponges de gélatine.

ØLe collagène (PANGEN) natif sous forme de compresse.

ØDes mèches résorbables surgicel.

ØCes pansements sont maintenus par une gouttière en résine scellée sur les dents restantes à l’aide d’une résine molle Hydrocast.

ØAssurer le maintient du pansement hémostatique pendant 8 à 10 jours pour que la cicatrisation de la plaie écarte le risque hémorragique.

 

A retenir

Ø- Une prise en charge spécialisée d’un Hémopathe.

ØEffraction du revêtement muqueux

ØL’importance d’un diagnostic précoce est évidente.

ØLe stomatologiste sera solliciter pour assurer le traitement symptomatique des manifestations buccales.

 

 

ØLes hémopathies de la série blanche sont caractérisées par :

-Ulcération, nécrose, réaction ganglionnaire, hyperplasie gingivale.

ØLes hémopathies de la série rouge sont caractérisées par :

-Glossite, chéilite, atrophie des muqueuses.

ØLes hémopathies hémorragiques sont caractérisées par :

-Hémorragie, hématome, ecchymose

 

ØUne gingivite spontanée + persistance de saignement gingivale malgré une compression bi digitale 3 minutes répétées + apparition des pétéchies

↓↓

Bilan sanguin

 

Anémies :

ØBilan d’hémostase.

ØAccord du médecin traitant.

ØEviter l’aspirine.

ØLeucémie avant le chimio et après :

ØMise en état de la cavité buccale.

ØSurveillance.

ØEviter l’infection.

ØTraiter les suites de la chimio thérapie.

 

ØSous anti coagulant :

ØTP < 30% → pas d’intervention.

ØSutures, hémostase soigneuse.

 

Hémophilies :

ØAccord du médecin traitant.

ØPas de tronculaire.

ØCouverture ATB.

ØTransfusion préventive.

 

 

Conclusion :

-Le chirurgien dentiste joue un rôle capital dans le dépistage de certaines maladies d’origines infectieuses (SIDA, Syphilis, Tuberculose) ou hématologique (leucémie, hémophilie…).

-Il est le premier à les constater de part leurs manifestations buccales, c’est parfois grâce a lui que le patient sera amené à consulter un médecin spécialiste.

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