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diagnostic des hyperdivergents et hypodivergents

clip_image003Les dysmorphoses du sens vertical se définissent comme des troubles de proportions du massif facial, soit par excès, soit par défaut.

Il s’agit d’anomalies pouvant impliquer la croissance des arcades alvéolo-dentaires, des bases squelettiques ou des deux à la fois.

-Si les arcades alvéolo-dentaires sont concernées, nous pourrons trouver une supra-alvéolie ou une supraclusion incisive (trouble par excès). A l’inverse, il pourra exister une infra-alvéolie ou une béance dentaire (trouble par défaut).

-Si les bases squelettiques sont touchées, il pourra exister un excès vertical antérieur (EVA) qui constitue un trouble par excès ou au contraire une insuffisance verticale antérieure (trouble par défaut).

Il est évident que les problèmes squelettiques et dento-alvéolaires peuvent être combinés sur un même patient.

1.1) Historique

Les premières études sur la face et son équilibre reviennent aux artistes qui établirent des règles esthétiques de proportions idéales et définirent ainsi les canons de la beauté.

Les règles posées par ces artistes conduisent à délimiter la hauteur faciale en 2 parties égales : supérieure et inférieure séparées par la ligne sous-nasale.

IZARD s’est inspiré de ces proportions « d’optimum esthétique » et a divisé la face en 2 étages égaux, aussi bien au cours de la croissance qu’à l’état adulte. Les lignes délimitant les 2 étages passent par des points repères bien définis :

- Etage supérieur : de la ligne ophriaque (ligne sourcilière) à la base du nez (ligne sous nasale).

- Etage inférieur : de la ligne sous-nasale au gnathion (point sous-mentonnier). La hauteur de cet étage correspond à la «dimension verticale».

D’autres auteurs tiennent compte des proportions du visage qu’ils divisent en 3 étages égaux :

-Supérieur : de la racine des cheveux à la ligne ophriaque

-Moyen : correspondant à l’étage supérieur d’IZARD

-Inférieur : étage inférieur d’IZARD.

L’école anglaise, avec RIX et BALLARD, insiste sur l’importance de la musculature oro-faciale et ses rapports (lèvres – langue) avec les dents pour guider l’éruption dentaire dans les trois sens de l’espace.

W. WYLIE en 1952 est l’un des premiers auteurs à codifier le sens vertical et propose un rapport entre la hauteur faciale supérieure, inférieure et la hauteur faciale totale : 45%-55%.

En 1954, O’MEYER fait des travaux sur la croissance des procès alvéolaires. Il montre l’intrication des phénomènes de dentition et de développement des procès alvéolaires.

En 1955, CHAUPE et FIEUX précisent le rôle des troubles fonctionnels dans les anomalies dento-alveolaires.

SICHER , SASSOUNI (1972) puis BJORK (1977) pensent que la croissance alvéolaire est tributaire de l’allongement du ramus dont la composante verticale lui aménage un espace suffisant.

ENLOW en 1977, relie la dérive verticale postérieure des procès alvéolaires maxillaires à la rotation mandibulaire.

DELAIRE en 1972, puis BJORK et SKIELLER en 1977 montrent que les procès alvéolaires antérieurs n’ont pas d’action sur la hauteur faciale. Ils offrent cependant une possibilité d’adaptation à la typologie.

SASSOUNI en 1969 reprend l’étude des proportions dans le sens vertical : un arc de cercle de rayon ENA – So doit passer par le point Menton à l’age de 8 ans.

RICKETTS (1970) est le premier à parler de syndrome d’obstruction respiratoire. Il propose une analyse céphalométrique permettant de caractériser la typologie faciale (dolicho ou brachy).

Mme MULLER en 1970 introduit en France une classification neuro-musculaire, et propose une schématisation des anomalies du sens vertical ( EVA, EVT, IVA).

NAHOUM , 1971, pense que la typologie de la béance squelettique est due principalement à une déficience de la croissance supérieure et postéro-inférieure de la face et une augmentation compensatrice de la partie antéro-inférieure de la face.

SCHUDY, en 1966, décrit l’influence de l’ouverture du compas mandibulaire sur la situation sagittale du menton.

OPDEBEECK introduit les termes de « long face syndrom » et de « short face syndrom » ; il distingue 2 typologies pour chacun : l’une avec un ramus court, l’autre avec un ramus long.

SCHENDEL, en 1976, est le premier à parler d’excès vertical maxillaire dans le syndrome de face longue.

BIGGERSTAFF en 1977 propose une analyse du sens vertical en 10 mesures pour localiser les dysplasies squelettiques et dento-alvéolaires verticales.

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En 1980, Mac Namara, dans son analyse céphalométrique du sens vertical, propose de mesurer la hauteur ENA-Me de l’étage inférieur de la face.

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LANGLADE, en 1982, propose 4 autres mesures verticales :

- Hauteur des procès alvéolaires maxillaires

- Hauteur des procès alvéolaires mandibulaires

- Hauteur maxillaire supérieur

- Hauteur faciale postérieure

En résumé, le sens vertical a été le dernier sens de l’espace étudié après les problèmes sagittaux (ANGLE, BALLARD) et les problèmes transversaux (CASE).

II) RAPPELS

2.1) La croissance verticale

Les dysmorphoses squelettiques du sens vertical sont communément définies en terme de hauteur faciale inférieure par rapport à la hauteur totale de la face.

Le sens vertical comprend plusieurs composantes de croissance :

- La hauteur du maxillaire ou de l’étage supérieur de la face

- La hauteur des procès alvéolaires maxillaires

- La hauteur des procès alvéolaires mandibulaires

- La direction et la quantité de croissance condylienne

- La position verticale de la cavité glénoïde par rapport à la selle turcique.

De ces 5 composantes de croissance va dépendre la position de la mandibule dans l’architecture faciale. L’altération d’une ou plusieurs de ces composantes va changer la position mandibulaire et, par voie de conséquence, la hauteur faciale inférieure.

Il faut ajouter à ceci le rôle des rapports squelettiques et dentaires avec les tissus avoisinants (selon la théorie fonctionnelle de croissance) : il existe normalement un équilibre bien précis entre les structures osseuses du maxillaire, de la mandibule, les incisives supérieures et inférieures, les tissus mous de la langue, des lèvres et du menton. La dysmorphose est la conséquence d’un déséquilibre entre ces structures ( DELAIRE, TULASNE).
2.1.1) Eruption dentaire et équilibre vertical

Secteurs latéraux :

Schématiquement, les dents antagonistes possèdent un « champ occlusal » perpendiculaire à leurs axes. La position d’une dent dans le sens vertical correspond à l’équilibre entre les forces éruptives (qui s’expriment seules quand il n’y a pas d’occlusion) et les forces occlusales (traduction occlusale des forces musculaires).

Ces forces occlusales varient selon les types de croissance. Les plus importantes existent chez les hypodivergents et les plus faibles chez les hyperdivergents.

Secteurs antérieurs :

Dans ce secteur, ” le champ occlusal” n’est plus une surface mais une ligne et n’est plus perpendiculaire à l’axe des dents antagonistes.

Ainsi, l’équilibre vertical est plus complexe et fait intervenir en plus des forces occlusales des facteurs plus variés (équilibre musculaire vestibulo-lingual, axe dentaire, environnement, os alvéolaire, etc…).

2.1.2) Croissance alvéolaire verticale

L’os alvéolaire commence à se former au 4ème mois de la vie intra-utérine. L’importance de la croissance verticale des procès alvéolaires dépend de l’espace vertical qui sépare la base maxillaire de la base mandibulaire.

Cet espace est déterminé essentiellement par la morphologie de la mandibule et par sa position, qui est liée aux facteurs musculaires et viscéraux (position et volume de langue).

Les arcades dentaires et l’os alvéolaire peuvent être considérés comme un joint adaptatif face aux variations des rapports maxillo-mandibulaires. SOLOW a bien montré ce mécanisme d’adaptation dans l’étude de 102 adultes avec des schémas squelettiques différents et des relations occlusales identiques.

Croissance alvéolaire maxillaire :

Pour DALE et ENLOW, les dents maxillaires se déplacent verticalement selon trois processus :

- Déplacement en masse de l’arcade maxillaire vers le bas par l’activité suturale

- Déplacement vertical vers le bas par éruption ou égression, qui est accompagné d’une apposition équivalente d’os alvéolaire

- Un mouvement vertical de “dérive verticale ” vers le bas, qui est un mouvement continu de la dent et de son alvéole

Cette dérive verticale est le plus souvent accompagnée d’une dérive mésiale.

SCOTT détermine la croissance alvéolaire à partir d’une ligne ENA – extrémité inférieure des apophyses ptérygoïdes.

BJORK estime la hauteur de l’os alvéolaire par rapport aux implants latéraux. Pour lui, la croissance verticale de 6 à l5ans est de 14,6 mm avec une dispersion de 9,5 à 21 mm. Il existe de grandes variations selon le type de croissance. Cette valeur est d’un tiers plus importante que celle trouvée par d’autres auteurs qui prennent comme référence le plan palatin, alors que le plancher nasal s’abaisse de 4,6 mm en moyenne.

Dans la région antérieure, l’apposition interne et inférieure est accompagnée d’une résorption externe Ces processus abaissent le procès alvéolaire antérieur et permettent toutes les adaptations d’inclinaison de celui-ci dans cette zone.

Comme l’avait décrit O’MEYER, la plupart des auteurs, RIOLLO, ENLOW, SOLOW, LANGLADE, trouvent que la croissance verticale au niveau de la partie molaire de l’arcade maxillaire est plus importante qu’au niveau incisif. Dans la région incisive, les filles présentent une croissance plus importante.

Croissance alvéolaire mandibulaire :

Les dents mandibulaires se déplacent verticalement selon trois processus :

- Déplacement en masse vers le bas de la denture par croissance verticale du ramus

- Déplacement vertical vers le haut par éruption

- Mouvement vertical, ” dérive verticale ” vers le haut des dents et de l’alvéole

La croissance verticale des molaires mandibulaires est bien moins importante qu’à l’arcade maxillaire. Les variations selon le type de croissance sont moins sensibles qu’au maxillaire.

A la mandibule, la croissance verticale au niveau incisif est plus importante qu’au niveau molaire, sauf chez les filles.

La hauteur du corps mandibulaire dépend essentiellement de la croissance alvéolo-dentaire verticale.

2.2) Rotations et sens vertical

En valeur absolue, la rotation maxillaire est toujours moins importante que la rotation mandibulaire.

Les directions de la rotation maxillaire et de la rotation mandibulaire ne sont pas toujours les mêmes et l’interaction entre les rotations maxillaires et mandibulaires joue un rôle important dans les rapports des 2 mâchoires dans le sens vertical mais aussi sagittal.

Schématiquement 4 types de rotations peuvent être décrits :

- Maxillaire et mandibule font une antéro-rotation :

Les relations verticales restent inchangées dans la majorité des cas, sauf quand le rapport de rotation (rotation mandibulaire / rotation maxillaire) est faible; on a alors une ouverture de l’angle intermaxillaire. S’il est fort, on a à l’inverse une fermeture de l’angle intermaxillaire. L’angle ANB a tendance à diminuer, sauf si le rapport est faible.

- Antéro-rotation maxillaire et postéro-rotation mandibulaire :

Dans ce cas, il y a ouverture de l’angle intermaxillaire (plan mandibulaire-plan bispinal et diminution de l’angle ANB).

- Postéro-rotation maxillaire et antéro-rotation mandibulaire :

Il y a une tendance à la fermeture de l’angle intermaxillaire et une augmentation de l’angle ANB.

- Postéro-rotation maxillaire et mandibulaire :

En général, on constate une ouverture de l’angle intermaxillaire, qui dépend surtout l’importance de la rotation postérieure mandibulaire.

Dans la conception d’un modèle de croissance faciale, LAVERGNE, GASSON et PETROVIC ont fait la synthèse de toutes les possibilités de croissance maxillaire et mandibulaire.

2.3) Equilibre musculaire du sens vertical

Le sens vertical équilibré traduit un fonctionnement équilibré des groupes musculaires antagonistes.

Cependant, on ne peut considérer pour autant l’absence d’équilibre comme une pathologie.

Les muscles qui régissent l’équilibre de la partie inférieure du visage sont les élévateurs et les abaisseurs de la mandibule ;on peut évaluer leur tonicité au cours des différentes fonctions au moyen de l’électromyographie.

Si on mesure l’activité au repos et en fonction des muscles élévateurs E, et des muscles abaisseurs A, on recueille des résultats différents selon les types faciaux.

- Type mésognathique : E = A

La partie inférieure du visage est moyennement développée. C’est le type chez lequel on rencontre le moins de déformations squelettiques et alvéolaires.

- Type brachygnathique : E > A

Il y a déséquilibre dans le fonctionnement musculaire au profit des élévateurs, mais tous les groupes musculaires sont hypertoniques. Il y a hypertonicité généralisé et hypodivergence des lignes horizontales du visage. La partie inférieure du visage est diminuée.

- Type dolichognathique : E < A

Il y a déséquilibre au profit des abaisseurs, mais tous les groupes sont hypotoniques.

Il y a hyperdivergence des lignes horizontales du visage.

Les forces occlusales sont le résultat de l’action des muscles masticateurs au niveau des surfaces occlusales des dents. Leur composante principale s’exerce dans le sens vertical.

Elles s’exercent entre les dents ou les groupes de dents au cours des différentes fonctions de déglutition et de mastication. Pendant ces fonctions seulement 37% de la force maximale est utilisée ( de 50 à 31 Kg au niveau des molaires en fonction des auteurs).

Chez les adultes, les forces occlusales sont augmentées chez les brachycéphales (type hypodivergents) et diminuées de moitié chez les hyperdivergents. Chez les enfants, aucune différence n’est observée entre hypo et hyperdivergents peut être en raison d’une activité musculaire non encore mature.

Les muscles contribueraient davantage à la forme finale de la face chez les personnes avec des muscles forts que chez ceux qui ont des muscles faibles, cela serait spécialement marqué dans les relations verticales de la face.

III) DIAGNOSTIC DES HYPERDIVERGENTS

3.1) Introduction

L’hyperdivergence correspond à des anomalies de développement vertical par excès des bases squelettiques maxillaires et mandibulaires.

En fonction des auteurs, plusieurs synonymes existent pour décrire cette anomalie :

- SCHUDY parle d’ hyperdivergence

- RICKETTS de type dolychofacial

- SASSOUNI d’open bite

- MUZJ de face leptoprosope

- BJORK de rotation postérieure

- OPDEBEEK de long face syndrom

- CHATEAU de faciès adénoïdien

- Mme MULLER d’EVA

- BIMLER de micro-oto-dysplasie

- MERVILLE et DIMER d’hypsoprosopie avec subdivision selon la localisation exacte de l’excès :

§ Hypsomaxillie

§ Hypsostomie (béance antérieure)

§ Hypsogénie

3.2) Diagnostic positif

Description de l’excès vertical antérieur ou long face syndrome

3.2.1) Interrogatoire

Recherche d’une hérédité, de tics et parafonctions, de respiration buccale …

Motif de la consultation

Motivation du patient

3.2.2) Examen clinique

Description de la forme clinique pure :

Examen exo buccal :

- De face : Face allongée, aplasie de l’étage moyen

Cartilages alaires comprimés

Narines étroites

Hauteur augmentée de l’étage inférieur de la face.

Inocclusion labiale en position de repos ; l’occlusion labiale peut se faire grâce à la contraction exagérée des muscles oro-faciaux, en particulier des muscles mentonniers. Le menton présente alors une surface en « peau d’orange ».

L’inocclusion labiale peut objectiver une béance dentaire.

Sourire gingival.

- De profil : Profil convexe

Etage inférieur de la face augmentée

Angle nasolabial normal quand les lèvres sont au repos ; lors de l’occlusion labiale il y a contraction de la lèvre supérieure avec allongement et effacement du phyltrum, et augmentation de l’angle nasolabial

Béance labiale au repos

Sillon labio-mentonnier effacé et le menton est contracté et remonté lors de
l’occlusion labiale

Ramus court

Angle goniaque ouvert

Accentuation de l’échancrure sous mandibulaire.

Examen endobuccal :

- Examen intra-arcades :- Endognathie maxillaire avec ou sans compensation dentaire

- Voûte palatine profonde

- Courbe de Spee peu marquée (voir augmentée au maxillaire)

- Examen interarcade : – Infraclusion incisives, canine, prémolaire, molaire selon le cas.

Mais la béance n’est pas obligatoire. La supra-alvéolie prédomine quand la béance n’existe pas et elle perturbe l’esthétique du sujet (Sourire gingival).

- L’espace libre d’inocclusion est diminué

3.2.3) Examen fonctionnel

- Au repos :

§ Posture linguale basse avec interposition au repos qui accompagne une ventilation
orale

§ Macroglossie éventuelle

§ Amygdales / végétations souvent hypertrophiques

§ Musculature masticatoire faible et plus postérieure ( la force masticatoire varie de 22 à 36 Kg alors que la moyenne est de 50 à 70 Kg ) ; SASSOUNI se réfère à la dent de 6 ans pour juger de l’insertion du masséter. Pour ALESSIO le masséter a une insertion plus postérieure par rapport à la 2ème molaire

§ Sangle labiale hypotonique (varie avec la dysmorphose sagittal associée)

- En fonction :

§ Déglutition atypique avec interposition linguale entre les arcades et contraction des muscles oro-faciaux permettant d’assurer l’occlusion labiale

§ Respiration souvent buccale ou mixte avec obstruction fréquente des VAS et moyennes

§ Phonation : troubles phonatoire avec chuintement antérieur à la prononciation des sifflantes et des dentales. Rhinolalie

§ Mastication en rapport avec musculature oro-faciale peu développée

§ Anomalies du chemin de fermeture lorsqu’il y a association d’une anomalie du sens transversal et/ou sagittal

3.2.4) Examens complémentaires

- Photos :

§ De face : Hauteur des étages / symétrie

§ De profil : Système orthogonal d’IZARD : cis/ortho/transfrontal

Angle fronto-facial de MÜZJ

Analyse de SCHWARTZ

Montage photographique les modifications obtenues par chirurgie : la
position des lèvres (/menton – lèvres entre elles) et l’ensemble du
profil

- Moulages : Objectivent l’examen clinique

Quantifie les décalages

Réalisation du set up préchirurgical

- Radiographies : RX de la main : âge osseux

OPTG

Téléradiographies en 3D

On observera :

§ Amygdales, végétations

§ Position des cavité glénoïdes par rapport à la base du crâne (élément déterminant des anomalies du sens transversal pour MARGOLIS)

§ Position de l’os hyoïde

§ Convergence vers l’arrière des 3 plans de référence (bispinal, occlusal et mandibulaire)

CÉPHALOMÉTRIE : Selon les analyses utilisées, le syndrome de face longue sera révélé :

STEINER : Go Gn /SN et Occl / SN augmenté

TWEED : FMA > 30°

SASSOUNI : openbite squelettique

RICKETTS : typologie dolichofaciale

Selon LANGLADE, il existe une rotation postérieure de l’axe facial qui peut augmenter au cours de la croissance et on a une position de l’os hyoïde/PTV augmentée

WYLIE : étage inférieur > à 55% de la hauteur de la face

BJÖRK : signes structuraux d’une rotation mandibulaire postérieure

§ Col du condyle grêle incliné vers1′ arrière

§ Canal dentaire rectiligne

§ Angle mandibulaire augmenté

§ Echancrure pré-angulaire marquée

§ Symphyse peu épaisse et corticale osseuse mince

§ Diminution de l’angle interincisif et de l’angle intermolaire.

DELAIRE :

1) Analyse architecturale :

- La ligne d’équilibre facial vertical antérieur indique un étage inférieur ENA-Me augmenté

- La ligne crânio-palatine CF4 permet de déceler une position anormale de l’ENA

- La ligne occipito-occlusale se situe très au-dessus du plan occlusal ce qui montre l’abaissement du plan d’occlusion.

- Mise en évidence également d’un abaissement considérable du bord basilaire de la mandibule par rapport à la ligne occipito-mandibulaire

- Bascule postérieure de la mandibule mise en évidence par la ligne d’équilibre vertical ant-post

- Gonion trop haut situé avec un ramus court

2) l’analyse structurale indiquera :

- Un amincissement de l’épaisseur de la symphyse mentonnière et un allongement vertical du menton osseux secondaire a une crispation labio-mentionnière accentuée

- Une situation basse et en arrière de l’os hyoïde

- Des amygdales volumineuses

- La présence de végétations adénoïdes

3.2.5) Formes cliniques

- Sens vertical :

Le syndrome de face longue peut être associé à une béance ou à une supraclusion dentaire

- Sens sagittal :

Classe II.1 : cas le plus fréquent du fait de la rotation postérieure

Classe III

Classe I

- Sens transversal :

Association fréquente avec une endognathie maxillaire supérieure

3.3) Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel du syndrome de face longue doit se faire avec :

- Une béance alvéolo-dentaire sans problème squelettique.

- Excès vertical total : il y a une augmentation de hauteur faciale postérieure associée à celle antérieure, c’est un excès vertical antérieur avec hypodivergence (Mme MULLER), l’angle FMA<25°

- Hyperdivergence faciale par infraramie sans EVA

- Incompétences labiales dues à des paralysies des muscles labiaux, brides cicatricielles par traumatisme ou brûlure.

L’examen clinique est primordial, mais l’examen téléradiographique est indispensable pour éliminer toutes les autres pathologies et pouvoir localiser l’anomalie squelettique que la clinique ne peut déceler.

3.4) Diagnostic étiologique

Les causes qui peuvent favoriser, provoquer et entretenir une croissance osseuse en excès sont d’ordre général et local.

3.4.1) Facteurs généraux

- L’hérédité :

Pour WATNICK, les données du sens vertical sont plus transmissibles que celles du sens sagittal.

Il existe une hérédité au niveau de la base antérieure du crâne (base d’implantation de la face), longueur du corps mandibulaire, hauteur faciale totale, mais aussi au niveau des facteurs prédisposants d’EVA (ex: macroglossie).

- Comportement :

C’est une réaction individuelle à l’environnement, caractéristique de la personnalité
(Mme MULLER). Cette réaction peut être modifiée. Le comportement a un rôle très important dans l’étiologie et le pronostic de l’EVA, avec la possibilité de corriger ou exagérer un défaut (« la fonction crée la forme »).

Il existe une relation réciproque entre la posture de la tête et le schéma facial (SOLOW et TALLGREN); les faces longues présentent une extension de ta tête et une augmentation de l’angle cervico-facial.

Selon l’équilibre cervico-céphalique, la mandibule est suspendue au crâne et suspend elle-même l’os hyoïde puisqu’elle est prise dans la chaîne musculaire antérieure. Sa positon de repos s’établit en fonction du mécanisme postural à laquelle toute cette chaîne musculaire participe constamment (LEVIGNAC).

3.4.2) Facteurs locaux
- Insertion musculaire :

Insertion plus postérieure du masséter chez les hyperdivergents.

- Activité des muscles masticateurs :

DARQUE et BERTRAND-BRANGIER enregistrent lors de l’occlusion légère ou maximale et de la déglutition une activité des muscles sus-hoïdiens plus importante chez les hyperdivergents.

- La DDM postérieure :

Elle entraîne la perte de l’intercuspidie des arcades, favorisant les troubles fonctionnels et la béance antérieure.

- Facteurs fonctionnels :

-Les troubles respiratoires : Cavités nasales étroites

Déviation de la cloison nasale

Sinusite chronique

Cornets inf enflammés, hypertrophiés (problèmes
d’allergie)

Déformation nasale congénitale ou accidentelle.

Amygdales, végétations hypertrophiées.

RICKETTS décrit le premier le syndrome d’obstruction respiratoire caractérisé par les signes suivants :

- Signes dentaire et squelettique associée à une rotation mandibulaire postérieure

- Occlusion croisée latérale

- Présence de végétations adénoïdes ou amygdales volumineuses

- Interposition linguale à la déglutition

- Respiration buccale.

HARVOLD, a provoqué, chez le singe, l’apparition d’un excès vertical antérieur en réalisant une obstruction nasale.

La relation de cause à effet entre respiration buccale et excès vertical n’est peut pas totale. Mais l’obstruction entraîne des conséquences plus graves chez le dolichofacial que chez le brachyfacial.

La respiration buccale entraîne un abaissement notable de la mandibule induisant une égression supplémentaire des dents. Le résultat est une augmentation de la hauteur faciale. Il semble donc acquis que l’obstruction respiratoire est un facteur étiopathogénique de l’excès vertical et la mandibule « une structure respiratoire » selon TALMANT qui devient adaptative.

Cette hypothèse est soutenue par LINDER-ARONSON qui a mis en évidence une fermeture de l’angle du plan mandibulaire et une réduction de la hauteur faciale inférieure consécutives à l’ablation des amygdales et des végétations.

-Interposition linguale :

L’association de l’interposition linguale et EVA est très fréquente. Le déséquilibre fonctionnel lingual pourrait avoir une:

Etiologie linguale primaire: Macroglossie,

Anomalies de position,

Anomalies de fonction (succion linguale).

Etiologie linguale secondaire : Succion digitale,

Obstruction respiratoire (nasale),

Présence de végétations adénoïdes, amygdales volumineuses,

Troubles d’occlusion (interférence cuspidienne douloureuse
soulagée par interposition linguale qui installe une béance latérale).

- Parafonctions :

Succion digitale qui entretient la béance dentaire et oriente la croissance des procès alvéolaires.

3.4.3) Facteurs iatrogènes

Certains excès verticaux antérieurs peuvent provenir d’une contre-indication thérapeutique non respectée ou du mauvais usage de certains appareils.

Dans un schéma facial mal analysé, où la croissance présente des tendances à l’évolution verticale, l’emploi inconsidéré :

-d’élastiques intermaxillaires,

-de FEO,

-de plaques palatines avec gouttière de surélévation,

-d’activateurs,

-de disjoncteur,

-de masque de Delaire,

va conduire à des égressions et distalisations molaires exagérées, à une modification de l’activité neuro-musculaire des lèvres et de la langue, qui vont aggraver la croissance des structures squelettiques.

En citant TALMANT, nous pouvons conclure sur l’étiologie multifactorielle des EVA : « la morphogenèse de la mandibule doit beaucoup à la ventilation et au comportement des tissus mous qu’elle soutient dans l’exercice de cette fonction. Les muscles de la langue jouent un rôle important dans l’équilibre du couloir oro-pharyngien La position de l’os hyoïde est le témoin de cette régulation permanente entre la statique crânio-vertébrale, la position linguale et la posture mandibulaire».

3.5) Diagnostic évolutif en absence de traitement

La dysfonction labio-mentonnière caractéristique de l’EVA entraîne une inocclusion labiale au repos qui conduit, selon Mme MULLER, à 2 comportements distincts :

- Soit il existe une hypotonicité labiale : il y a pérennisation et même aggravation de l’excès de hauteur, avec survenue, ou augmentation de la béance dentaire; la poussée de la langue et son interposition entre les arcades conduit à une vestibulo-version incisive.

- Soit le patient conserve une bonne tonicité labiale et essaie de compenser l’excès vertical par l’occlusion sporadique volontaire des lèvres.

DELAIRE , TULASNE , POUGATCH ont décrit des troubles parodontaux localisés à la face vestibulaire des incisives inférieures dus aux pressions et tractions de la lèvre inférieure qui tend à supprimer la béance labiale.

Dans les cas de béance dentaire il y a souvent une usure prématurée des molaires.

On rencontre parfois des algies faciales et articulaires, des problèmes parodontaux du fait de la respiration buccale.

IV) DIAGNOSTIC DES HYPODIVERGENTS

4.1) Introduction

L’hypodivergence désigne une anomalie de développement vertical par défaut des bases maxillaire et mandibulaire.

SCHUDY parle d’hypodivergence

RICKETTS de type brachyfacial

SASSOUNI de deep bite

MUZJ de face euryprosope

BJORK de rotation antérieure

OPDEBEEK de short face syndrom

Mme MULLER d’IVA

BIMLER : micro-rhino-dysplasie

4.2) Diagnostic positif

4.2.1) Interrogatoire
4.2.2) Examen clinique
- Examen exobuccal :

De face : Visage large

Muscles élévateurs sont très développés, les masséters sont saillants

La mandibule est carrée – la distance bigoniaque importante

Lèvres jointes, contact bilabial exagéré

Diminution de la hauteur de l’étage inférieur la face.

De profil : Le profil cutané semble plus concentré vers l’avant (DUHART),

Lèvres parfois tassées et projetées vers l’avant, la hauteur de la lèvre
inférieure paraît diminuée car la lèvre s’enroule sur elle-même

Sillon labio-mentionnier très marqué.

Hauteur faciale inférieure diminuée, hypodivergence faciale

Angle mandibulaire bien dessiné et fermé (proche de 90°)

Le menton est accusé.

- Examen endobuccal:
Intra-arcade : Infra-alvéolie molaire

Courbe de Spee très marquée voire inversée au maxillaire

Bruxisme – facettes d’usure

Inter-arcade : Supraclusion incisive

Angle interincisif augmenté ( classe II div 2)

Parodontal : Morsure palatine, alvéolyse au niveau palatin des incisives supérieures

Déhiscence osseuse au niveau des incisives inférieures

4.2.3) Examen fonctionnel
§ Musculature au repos :

- Langue haute, s’étale entre les arcades

- Lèvres hypertoniques (orbiculaires )

- Musculature très forte et très antérieure ( le double de la moyenne d’après LANGLADE) ; Par palpation, il apparaît chez l’hypodivergent que les muscles peauciers et orbiculaires sont hypertoniques

- Les masséters ont une insertion large et antérieure sur le bord inférieur de la branche horizontale de la mandibule (Lors de la déglutition, les élévateurs sont mis en action avant les sus-hyoidiens)

- Augmentation de l’espace libre, plus cet espace sera important, plus la supraclusion sera prononcée.

§ En fonction :

- Déglutition latérale stricte => infra-alvéolie molaire

- Respiration : nasale

- Phonation : troubles d’articulation des “S” et “D”

- Mastication en rapport avec la musculature

- Anomalies du chemin de Fermeture fréquente avec rétrusion mandibulaire et compression méniscale (conséquence de la classe II.2.)

4.2.4) Examens complémentaires
§ Moulages :

- Confirmation de l’examen endobuccal et quantification du décalage.

- Réalisation de set-up notamment lors de la préparation de cas chirurgicaux

- Confection de gouttière préchirurgicale

§ Photographies :
Examen du visage de face : Evaluer la symétrie – la hauteur des étages
Examen de profil : Système orthogonal d’IZARD : cis/ortho/transfrontal (/plan
de SIMON et d’IZARD)

Angle fronto-facial de MÜZJ

Analyse de SCHWARTZ

Montage photographique des modifications obtenues par chirurgie : la position des lèvres (menton – lèvres entre elles) et l’ensemble du profil

§ Radiographies :
La rétro-alvéolaire : Etat dentaire et parodontal
La panoramique : Racines des molaires maxillaires proches du plancher du sinus ou procidences dans le sinus
Radio de la main : Age osseux
Téléradiographie de profil (ou tridimensionnelle)
CÉPHALOMÉTRIE : parallélisme des plans horizontaux bispinal, occlusal, et mandibulaire

STEINER : Go Gn /SN et Occl / SN diminué

TWEED : FMA < 20°

SASSOUNI : Deepbite squelettique important ( réserves si ENA basculée )

WYLIE : Etage inférieur < à 55% de la hauteur de la face

BJÖRK : Signes structuraux d’une rotation mandibulaire antérieure

- Condyle trapu et dirigé vers l’avant

- Canal dentaire incurvé

- Angle mandibulaire diminué

- Echancrure pré-angulaire absente ou peu marquée

- Symphyse épaisse et corticale osseuse épaisse

- Diminution de l’angle interincisif et de l’angle intermolaire

RICKETTS : Typologie brachyfaciale axe facial à 2 ou 3 DC

Typologie brachymandibulaire

DELAIRE : Diminution de la hauteur de l’étage inférieur / CF 5

Plan d’occlusion insuffisamment abaissé de même que le bord
basilaire de la mandibule

Ramus bien développé verticalement (gonion trop bas) et rotation
antérieure de la mandibule.

4.2.5) Formes cliniques

- Sens vertical :

OPDEBEEK a fait une classification originale en tenant compte de 4 paramètres :

- Hauteur du ramus

- Angle du plan mandibulaire

- Indice de proportions faciales

- Hauteur alvéolaire maxillaire postérieure

Il distingue ainsi 2 sous types : type I= ramus long ; type II = ramus court.

- Sens sagittal :

Classe II. 2. Le plus souvent

Classe II. 1. plus rarement

Classe III

- Sens transversal :

Rarement de problèmes transversaux

4.3) Diagnostic différentiel

Avec la supraclusion incisive simple sans problème squelettique.

4.4) Diagnostic étiologique

- Hérédité :

Des dimensions crânio-faciales ( HUNTER, WATNICK )

Du tonus musculaire ( HYRONAKA, TERAO )

L’influence génétique a été prouvée sur le tonus musculaire par transplantation d’un muscle dystrophique chez un hôte sain. Le muscle retrouve son activité normale sous l’action neurogénique du receveur.

Pour ce qui est du comportement neuro-musculaire, YARDIN pense qu’il s’agit d’une réponse neuro-endocrino-motrice à des stimuli externes et internes.

EIBESFELDT pense qu’il existe des formules de développement transmises dans le génome et modifiables au cours de l’évolution phylogénétique.

Les expériences de SCOTT et de CLARK le confirment.

Insertions musculaires plus antérieures du masséter.

Mais l’acquis (psychisme et environnement) est déterminant en particulier pour les comportements d’intercommunication (phonation, mimique).

- Facteurs fonctionnels :

Hypertonicité des muscles masticateurs : selon les études électromyographiques de THILANDER – INGERVALL – TALLGREN menées au repos et en occlusion, l’activité du masséter et du temporal est augmentée.

Perte de l’intégrité des arcades et du calage postérieur : en particulier ce qui entraîne une rotation antérieure de Björk.

- Bruxisme

- Dysfonctions : Interposition linguale latérale au repos

Déglutition latérale stricte

Sangle labio-jugale hypertonique qui entraîne une linguo version de l’incisive supérieure et une augmentation de l’angle interincisif qui est une des clés de la stabilité occlusale verticale.

4.5) Diagnostic évolutif en absence de traitement

- Dentaire :

Usure dentaire prématurée, fêlures de l’émail

Calcifications pulpaires

- Parodontal :

Atteinte parodontale du fait de la supraclusion ou de l’axe des incisives (le terrain parodontal étant en général de meilleure qualité chez l’hypodivergent par rapport à l’hyperdivergent).

- Articulaire :

Troubles de l’ATM par pression excessive

On note un risque d’accentuation de l’hypodivergence par perte prématurée de dents, ou spontanément dans les cas sévères.

- Esthétiques :

Vieillissement prématuré du visage, proche de l’édenté.

V) CONCLUSION

L’insuffisance verticale antérieure, comme l’excès vertical antérieur sont responsable de dysfonctions labiales qui vont entretenir le trouble squelettique et dentaire.

Un dépistage précoce des dysmorphoses verticales, l’analyse minutieuse du siège de la lésion osseuse, du retentissement dentaire et du facteur neuro-musculaire souvent perturbé, vont conduire à l’établissement d’un plan de traitement qui permettra de rétablir le schéma de croissance.

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DELAIRE J., TULASNE JF. : Les déséquilibres labio-mentonniers par excès vertical antérieur de l’étage inférieur de la face. Apport de la géniectomie segmentaire horizontale. OF 1979, vol 50, p :353-375.

TULASNE, RAULO : Excès vertical antérieur de l’étage inférieur de la face et génioplastie. Annales Chir Plastique 1981, 26, p :332-336

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DAUTREY : Le menton dans les faces courtes. in LEVIGNAC Le menton

HADJEAN, NEGRIER, DESFRENNES : Dysfonctionnement labial dans les insuffisances verticales antérieures. In LEVIGNAC Chirurgie des lèvres.

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